Уважаемые коллеги, предлагаю тему для обсуждения.
Медико-экономическая экспертиза: что за зверь?
В своих многочисленных и не всегда позитивных контактах со страховыми организациями ЛПУ часто сталкиваются с ситуациями двоякого толкования результатов экспертиз. Не исключением является и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ).
По своей сути МЭЭ - это сопоставление реестров данным медицинской документации. Казалось бы, просто до некуда. Споры и недоразумения возникают по поводу полномочий эксперта при определении кода финансовых санкций применяемых к ЛПУ в рамках проведения МЭЭ. В этой связи определенный интерес представляет статья, опубликованная в журнале «Управление качеством в здравоохранении» №3 за 2015 год (авторы Лебедева А.М Промин М.Е. Шкитин С.О.). Подробно изложив суть МЭЭ, коллеги предлагают методику проведения МЭЭ и приводят критерии для выявления оснований для отказа в оплате медицинской помощи. В целом весьма положительно оценивая статью нельзя не остановиться на ряде вопросов. А конкретно на формулировке основания для отказа в оплате из приложения 8 приказа ФОМС № 230 под кодом 4.2.- «Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи)». Ряд критериев предлагаемых для применения данной финансовой санкции в рамках проведения МЭЭ, например «отсутствие осмотра консультантов (при необходимости)», вызывает некоторое недоумение: каким образом эксперт, проводящий МЭЭ и не являющийся экспертом качества может оценить эту необходимость.
Изменения, внесенные ФФОМС 22 февраля 2017 года в дефиницию кода 4.2 230 приказа («Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи») не меняют сути термина.
В медицине используется огромное количество терминов позволяющих корректно излагать результаты научных исследований, оформлять медицинскую документацию. Термины помогают нам точно обозначать определенные понятия. Таким термином, на мой взгляд, является и понятие «экспертиза качества медицинской помощи», а код 4.2 в 230 приказе совершенно определенно связан с этим термином.
Ах да, есть же еще и медико-экономические стандарты обязательные к исполнению! Их исполнение можно было бы привязать к кодировке МКБ в реестрах подаваемых ЛПУ и отслеживать их исполнение при проведении МЭЭ. Но приказ МЗ РФ от 10 мая 2017 года №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» уже не требует (в отличие от приказа 422ан) обязательного выполнения усредненного показателя с частотой предоставления 1. Да и сами стандарты не всегда учитывают этапность оказания медицинской помощи (как впрочем, и 203 приказ), например, при остром нарушении мозгового кровообращения на этапе сосудистого центра и втором этапе ранней реабилитации в реабилитационном центре – код МКБ не изменился, а лечение…
В ФЗ N 323 от 21 ноября 2011 года в главе 7 определено что относится к медицинской экспертизе: 1) экспертиза временной нетрудоспособности; 2) медико-социальная экспертиза; 3) военно-врачебная экспертиза; 4) судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы; 5) экспертиза профессиональной пригодности и экспертиза связи заболевания с профессией; 6) экспертиза качества медицинской помощи».
Хочется напомнить, что глава 1 ст.1 того же ФЗ проведение медицинских экспертиз относит к медицинской деятельности, которая должна осуществляется «на основании лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». Насколько мне известно, СМО лицензий на медицинскую деятельность не имеют.
Таким образом, при проведении МЭЭ в части применения финансовой санкции 4.2 возможно превышение экспертом своих полномочий и проведение фактически ЭКМП, а СМО применяя финансовую санкцию 4.2 при проведении МЭЭ рискует оказаться в ситуации осуществления не лицензированного вида медицинской деятельности.
С уважением, Сергей Попов.
