ОПЯТЬ - ДВАДЦАТЬ ПЯТЬ, ИЛИ ЧТО ПЕРВИЧНО В СМП!?
10 апреля 2013 года Минздрав РФ в очередной раз порадовал нас новым (третьим за полгода) проектом приказа "Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи" (Порядка оказания СМП). Поздравим себя и работников скорой медицинской помощи, мы вместе отстояли необходимость работать как минимум в паре. Но эти «завоевания» так и останутся декларациями, а работа персонала СПМ так и не приобретёт системного характера, особенно в сельской местности, если не будет устранены два основных фундаментальных недостатка в стратегии министерства по организации работы СМП.
Основным недостатком документа как было, так и остаётся ориентирование на работу СМП только в городских условиях, в т.ч. в вопросе комплектации выездных общепрофильных бригад. В сельских районах, как правило работает ОДНА круглосуточная общепрофильная бригада! При штатном нормативе 5,25 ставки фельдшера на выездную общепрофильную врачебную бригаду СМП, в условиях работы всего одной круглосуточной бригады, что очень характерно для работы в сельской местности, рано или поздно возникнет ситуация (болезнь, отпуск, учёба), когда бригада выйдет на линию в составе или 1 (одного) врача или в составе 1 (одного) фельдшера водителя-санитара, что будет являться несоответствием данному Порядку оказания СМП. Так как при штатном нормативе 5,25 врача и 5,25 фельдшера на выездную общепрофильную врачебную бригаду нельзя будет найти подмену ни врачу, ни фельдшеру. В таких условиях руководителям ЛПУ будет выгоднее формировать штатную структуру, отдавая предпочтение выездным общепрофильным ФЕЛЬДШЕРСКИМ бригадам, снижая тем самым уровень оказания медицинской помощи, но обеспечивая тем же самым взаимозаменяемость отсутствующих сотрудников выездной общепрофильной фельдшерской бригады СМП.
А там где это произойдёт безнаказанно 1 раз, далее будет применяться постоянно, а со временем и повсеместно.
Предлагаю:
Ввести норму о недопущении выезда общепрофильной бригады в составе: одного врача (одного фельдшера) и санитара водителя, и определить ответственных за данное нарушение должностных лиц, в т.ч в системе ОМС при оплате счетов.
Вторым основным, после ориентации только на город, недостатком проекта Порядка оказания СМП является его политическая ангажированность. По мнению авторов проекта, мысль об отказе от врачебных общепрофильных бригад в настоящее время является несвоевременной и неуместной. Особенно ярко это мнение проявилось в попытке обосновать необходимость выездной общепрофильной врачебной бригадой наряду с выездной общепрофильной фельдшерской бригадой с помощью «придумывания» врачу скорой медицинской помощи функций, отличных от фельдшерских.
По итогам анализа, из функций врача выездной общепрофильной бригады и фельдшера выездной общепрофильной бригады дословно совпадает одна и частично три функции. (Приложение 19 П. 20 и Приложение 21 П. 2 к Порядку оказания СМП)
При этом, в случаях частичного несовпадения речь идёт, как правило, о схоластических оборотах, например:
- у врача «обоснование … тактики ведения пациента», а у фельдшера «выбор оптимального тактического решения»
- у врача «определение …экстренности, очередности…», а у фельдшера «… срочности…» того же самого (см. по тексту).
- у врача «…проведением во время транспортировки пациента мероприятий по оказанию медицинской помощи», а у фельдшера «…с оказанием необходимой медицинской помощи», при той же самой транспортировке.
Сомнительным отличием является имеющаяся у врача и отсутствующая у фельдшера функция «определение необходимости применения специальных методов исследования…» и «интерпретация данных инструментальной и лабораторной диагностики». Особенно в разрезе вопроса: «И какие же там особенные методы и данные присутствуют?»
Парадоксально выглядит отсутствие в функциях врача, вменённых только фельдшеру, двух важнейших функций:
1. «обеспечение незамедлительного выдвижения бригады скорой медицинской помощи после получения вызова скорой медицинской помощи и максимально быстрого прибытия её на место вызова скорой медицинской помощи»;
2. «осуществление осмотра и обследования пациента»;
Единственно не вызывающей сомнение в правильности является функция фельдшера: «ассистирование врачу при оказании скорой медицинской помощи».
Из вышесказанного видны титанические усилия по «обоснованию необходимости» наличия выездных общепрофильных фельдшерских бригад в политических целях. Но на самом деле, «получился», как и следовало ожидать мягкий вариант вымывания врачей скорой медицинской помощи из состава общепрофильных бригад. А с "помощью" установленных данным проектом штатных нормативов, прежде всего их не будет в сельских районах.
Беда авторов проекта в том, что в погоне за экономией и соответствием стандартам, а отсюда понятным желанием убрать из состава выездных бригад врачей скорой помощи, они не видят места им применения. И тут авторам проекта стоит обратится за опытом работы, так называемых БИТов – бригад интенсивной терапии. Основная задача которых была, выполняя рутинную работу на маршруте, в периоды высокой загруженности, своевременно придти на помощь фельдшерской бригаде в случае тяжёлого экстренного заболевания, не требующего реанимационных мероприятий или же при отсутствии свободной или как таковой реанимационной бригады. Сейчас функция врача скорой медицинской помощи в БИТ могла бы быть дополнена, например тромболизисом. Кстати, положения о БИТ нет ни в одном из действующих документах, но форма такой бригады продолжает существовать на некоторых станциях и подстанциях. Как разновидность специализированной бригады БИТ могла бы сильно помочь фельдшерским бригадам в сельской местности.
Предлагаю:
1. Признать достаточной для рутинной работы по оказанию экстренной и неотложной помощи - выездную общепрофильную ФЕЛЬДШЕРСКУЮ бригаду, оставив врачебный уровень для экстренной консультативной и специализированной бригад, в т.ч. оказания платных медицинских услуг.
2. Изменить профиль выездной врачебной общепрофильной бригады на узкоспециализированный профиль выездной врачебной бригады под наименованием «Бригады интенсивной терапии» в составе, предусмотренном настоящим проектом Порядка оказания СМП, аналогично авиамедицинской бригаде.
3. Обеспечить выездные фельдшерские бригады 20 минутной (30 мин. - время проведения сердечно-лёгочной реанимации) поддержкой бригад, имеющих в составе врача, увязав данное "прикрытие" с обслуживание автомобильных дорог.
Данное предложение выстроит стройную систему оказания СМП на принципах ЭТАПНОСТИ оказания СМП, исключит двусмысленность толкования понятию "общепрофильная бригада", определит перспективы в работе врачей скорой медицинской помощи. Последний фактор, самый сложный в настоящее время. Моральный фактор осознания врачами СМП факта, что их работа приравнена к работе фельдшера СМП, наносит больший урон, чем кадровый дефицит.
Принципиальная позиция Минздрава РФ по вопросам основной рутинной работы на уровне выездных фельдшерских общепрофильных бригад и обеспечения их поддержки (прикрытия) врачебными выездными бригадами, особенно на селе, являются первичными в решении задачи эффективной организации службы СМП, в том числе на перспективу.
